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マイホッケーモールのお申込

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ご契約ショップ名※ （例）マイホッケースティックス
法人名※ （例）株式会社マイホッケー商事
郵便番号※ 〒 -
ご住所※ （例）大阪府大阪市此花区北港緑地2丁目1番1
ご利用責任者※ 　漢字　：（性） （名）
ふりがな：（性） （名）
役職・部署名※ （例）代表取締役
ご連絡先※ 携帯TEL - -
Eメール　　　　
Eメール（確認）
　
代金振込先口座情報※ 銀行名 　支店名
種別
口座番号 　口座名義
ご利用サービス※
年間契約のみ。いずれのサービスでも利用料と販売手数料・振込手数料を差し引いた金額をご指定の口座に月末締め、翌月末払いでお振り込み致します。
備考
個人情報の取り扱いについて※ 個人情報の取り扱いの内容をご確認の上、ご同意いただく必要があります。
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